来源：微信公众号 知识分子

文/袁端端

►有关狂犬病以及百白破疫苗的安全性问题，近日引起了广泛的讨论

         编者按：

         7月22日深夜，中国政府网官微发布李克强总理对疫苗事件的批示：

         “此次疫苗事件突破人的道德底线，必须给全国人民一个明明白白的交代。”

        批示中要求国务院立即派出调查组，对所有疫苗生产、销售等全流程全链条进行彻查，尽快查清事实真相，不论涉及到哪些企业、哪些人都坚决严惩不贷、绝不姑息。

        这是一周内国务院就此发出的第二道“彻查”金牌。此前7月16日，李克强已经就此次疫苗事件作出批示，要求彻查。

        当下疫苗问题处于真相被完整调查与披露前最为焦灼的阶段，公众被刺痛最为敏感的神经，历次疫苗失效事件被一一激活，恐惧、愤怒与指责铺天盖地。在舆论的关注中，一个个问号浮现，根据迄今公开的信息，《南方周末》多年跑医药口的专业记者袁端端就其中若干关键性问题做了自己的解释。《知识分子》获授权编发，以期传递专业、理性的声音。

        问1：中检院不是批批检吗？为什么还会出现不合格疫苗？

        答：所有企业上市销售的疫苗，均需报请中国食品药品检定研究院批签发。这个机构很重要，简称中检院。

        疫苗批签发作为一项科学有效的疫苗监管制度，是WHO要求的国家疫苗监管的六项职能之一，广泛应用于世界多个国家。在国家疫苗管理体系中，批签发作为疫苗上市使用前最后一道关口，确保疫苗安全有效。我国从2006年1月1日对全部上市疫苗实施批签发，即每批制品出厂上市或者进口时进行强制性检验、审核的制度。检验不合格或者审核不被批准，不得上市或者进口。

        看起来很完美。但问题来了，强制性检验审核的内容是什么？批批检就能避免疫苗出现质量和安全问题吗？

        批签发之前有两件事要做，一个是确定疫苗的安全性，一个是确定疫苗的有效性。重点来了：安全性全部批次都查，即每批疫苗均做无菌和异常毒性检查，该两项检验项目由生产企业所在辖区的授权药检机构承担，结果汇总至中检院统一签发。但有效性只有5%的批次会被查。此外，资料审核的重点侧重于每批疫苗生产的一致性。

        也就是说，“批批检”的疫苗其实只是批批检安全性，并不是有效性。这就是为什么家长们会发现，当时公布批签发合格的疫苗为什么会在2017年11月成为了不合格的两批次疫苗。

        大家仔细看这个批签发的证书，最下一行小字是：无菌和鉴别试验合格（安全性）。中检院批批检测安全性，抽检有效性。但如果每一支疫苗、每一个检测项在批签发时都检，可能检测完，疫苗的有效期已经过去大半，这也完全不现实的。

        问2：长生生物等疫苗企业到底做了什么？

        答：根据国家药监局通报，现已查明，企业编造生产记录和产品检验记录，随意变更工艺参数和设备。上述行为严重违反了《中华人民共和国药品管理法》《药品生产质量管理规范》有关规定，国家药监局已责令企业停止生产，收回药品GMP证书，召回尚未使用的狂犬病疫苗。国家药监局会同吉林省局已对企业立案调查，涉嫌犯罪的移送公安机关追究刑事责任。

        官方暂未披露作假的细节，但集中在生产记录和检验记录造假上，按照药品管理法规定，所有的技术、参数变更都需要按照规定申报。不过，按照中检院2017年的批签发报告，百白破疫苗真是高危疫苗。

        问3：效价指标不合格的百白破疫苗涉及哪些企业和批号？价效低到底是什么意思？

        答：根据2017年11月3日国家食品药品监管总局发布信息：长春长生生物科技有限公司生产的批号为201605014-01、武汉生物制品研究所有限责任公司生产的批号为201607050-2的百白破疫苗效价指标不符合标准规定。 

        我来解释下什么是效价指标不合格。

        首先，所有不合格的百白破疫苗都没有安全性问题，如果不明白请看问题1的解释——安全性批批检。

        其次，疫苗的效价是指疫苗使人体产生特异性免疫力的能力，也就是疫苗的有效性。除了疫苗生产环节本身会影响效价外，常见影响疫苗效价的因素主要在疫苗保存环节，如保存温度。安全性与效价是疫苗的两方面特征，效价本身并不影响安全性。

        药监局发言人昨晚表示，这次2批次百白破疫苗效价指标不合格的原因和结论，需要根据企业自查、调查组调查和有效期内疫苗样品检验结果综合分析后做出，将及时向社会公布有关信息。同时，将抽取两家企业生产所有在有效期内的百白破疫苗样品进行检验，检验结论需6-8周作出。

        问4：疫苗效价降低会带来什么后果？

        答：简单地说，疫苗效价指标不合格，可能影响免疫保护效果。通俗地讲，就是打了疫苗效果不好，甚至没有效果。但也有可能，即便是打了效价低的疫苗，抗体还是能达到预防疾病的程度。

        那怎么知道呢？

        如果该疫苗的保护作用是可以检测的，接种者可以到相关机构进行检测。如果检测结果提示疫苗保护力不足，可按程序再次接种。如果检测结果提示疫苗保护力已经存在，则不需要进一步处理。

        此外，百白破疫苗对于预防的三种疾病——百日咳、白喉和新生儿破伤风在临床已经极为少见。近10年来，我国未出现白喉病例报告；百日咳的年发病率已降至目前的0.5/10万以下。

        问5：如何查询儿童是否接种了效价指标不合格的百白破疫苗？

        答：翻疫苗本或者打接种单位的电话，再或者拨打12320！

        这两天朋友圈被各地疫苗本刷屏了。儿童家长或监护人可以查看儿童预防接种证上的百白破疫苗接种记录，与公布的疫苗生产企业和批号进行对照，判断是否接种了相应批号的不合格百白破疫苗。也可以咨询接种单位，由接种单位协助查询所接种百白破疫苗的批号，判断是否接种了相应批号的不合格百白破疫苗。还可以拨打12320卫生热线咨询。 

        问6：只有国产疫苗会做出效价低的疫苗吗？进口的就一定比国产更好？

        答：一开始我也是这样认为的，百白破疫苗出事后，身边很多家长想到的替代方案是接种进口的巴斯德五联疫苗。然而，中检院曾披露过一些疫苗效价不合格的原因，其中包括进口疫苗。比如，2017年，赛诺菲巴斯德公司36 批五联疫苗进行批签发检验中，被发现8 批（约计71.50万人份）效价不合格，导致那段时间之后，五联疫苗长期缺货。之后，巴斯德公司解释，更换铝佐剂供应商，是造成该批疫苗的破伤风疫苗效价下降的主要原因。

        下图是中检院给出2017年当时巴斯德疫苗未通过审批的解释：

        问7：九个月才公布处理结果是不是处理太慢？

        答：去年底的案件绝不会是现在才处理，只能说是吉林省局在国家局飞检之后，为了表态自己工作到位赶紧把去年的处罚公布。

        查询中检院的批签发记录可以发现，长生生物最近一次的批签发记录是2017年下半年，而2018年至今该公司无百白破疫苗批签发记录。因此有人推测，其生产线很可能去年“出事”以后就已经停产。

        指责药监局不作为很容易，可应该了解的一个事实是，从7月5日首次飞检出问题，国家药监局调查组已经下去两趟调查了，没有完全公布的原因应该是还没有彻底查清楚。

        问8：生产问题疫苗的厂家会被如何处理？会判处极刑大快人心吗？

        答：很遗憾。看了昨晚的新闻联播和之前吉林省药监局的处理，长生百白破问题疫苗被判定为“劣药”事件。

        虽然大家都期待把疫苗厂老板抓起来判刑甚至判死，或罚到倾家荡产。但从目前了解的情形来说，可能是不会发生了。不合格百白破疫苗认定的是“劣药”而非“假药”，定性不同，区别很大。

        生产假药一经查实起刑标准3年，而生产劣药的，在没有对人体健康造成严重危害之前，是不够判刑标准的。

        但，关于刑罚，亦可以按照销售金额来判。

        《刑法》第一百四十条：生产者、销售者在产品中掺杂、掺假，以假充真，以次充好或者以不合格产品冒充合格产品，销售金额五万元以上不满二十万元的，处二年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;销售金额二十万元以上不满五十万元的，处二年以上七年以下有期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;销售金额五十万元以上不满二百万元的，处七年以上有期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;销售金额二百万元以上的，处十五年有期徒刑或者无期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金或者没收财产。

        第一百四十九条生产、销售本节第一百四十一条至第一百四十八条所列产品，不构成各该条规定的犯罪，但是销售金额在五万元以上的，依照本节第一百四十条的规定定罪处罚。

        第一百五十条单位犯本节第一百四十条至第一百四十八条规定之罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照各该条的规定处罚。

        生产销售劣药，是第一百四十二条。

        《刑法》第一百四十二条：【生产、销售劣药罪】生产、销售劣药，对人体健康造成严重危害的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;后果特别严重的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金或者没收财产。

        简而言之，也就是销售劣药金额满5万，就按第一百四十二条生产销售伪劣产品罪定罪处罚，有没有对健康的严重危害在所不问。

        但是和百白破疫苗效价不合格不至于造成危及生命的后果不同，这次狂犬疫苗再次出问题，接种不合格疫苗则有可能危及生命，是不是能算后果特别严重？不好说，需要等待进一步公检法的调查取证。

        问9：接种了问题百白破疫苗的孩子怎么办？

        答：首先你得知道，哪些地方有问题疫苗。山东省食药监局相关处室主要负责人称，涉事的25万余支百白破疫苗是由山东省疾控部门直接从疫苗生产企业购进的。相关疫苗的接种使用情况，每个接种单位都有记录：包括哪个孩子打的，什么时间打的，打了几针，有没有不良反应等等。这些孩子需不需要补种，什么时候补种，在哪里补种，都由卫计部门统筹安排。

        而武汉生物制品研究所有限责任公司生产该批次疫苗共计400520支，销往重庆市疾病预防控制中心190520支，销往河北省疾病预防控制中心210000支，截至目前，三地都未发布补种计划。

        孩子需要补接种吗？这里建议咨询专业人士意见。一般来说，不可盲目补种，因为补种也是有风险的。

        ① 既往如果已经成功接种，补充接种所致风险可能大于获益，正规疫苗也存在一定的不良反应；

        ② 补充接种疫苗，可能影响原有接种进程，为了小概率事件而耽误了某些关键疫苗的接种，得不偿失。

        至于正在接种百白破的孩子家长，先不要恐慌也不要因此放弃或推迟接种。记得，问题是效价不够，即便是需要补种，也是需要按照接种程序接种完才能检测是否需要补种的。而且此前涉事的疫苗已经全部停止接种，目前流通的并没有问题。

        问10：我国的疫苗管理体系与国际有区别吗？

        答：尽管疫苗这么不争气，但我还是想说疫苗的安全有效性和管理严格程度远高于一般药品。根据世卫组织国家疫苗管理体系评估要求，在完善的疫苗质量管理体系的基础上，我国疫苗监督管理涵盖了６项职能：上市许可、上市后监管（包括接种后不良反应监测）、批签发、实验室管理、监管检查和临床试验监管，覆盖了从疫苗研发到使用的各个环节。

        2011年中国首次通过世卫组织国家疫苗管理体系评估，意味着中国疫苗质量管理体系符合国际标准。随着我国疫苗管理体系成熟度持续改进、不断完善，我国于2014年顺利通过了该体系的复评估。

        通过世卫组织疫苗管理体系评估，也是疫苗生产企业申请世卫组织疫苗预认证获得联合国等国际组织疫苗采购的前提条件。目前，我国成都生物制品研究所生产的乙型脑炎减毒活疫苗和华兰生物生产的流感疫苗已通过疫苗预认证，纳入联合国采购计划。

        问11：国产疫苗与进口疫苗质量有区别吗？

        答：只能说，所有上市疫苗必须符合国家药品标准，包括《中华人民共和国药典》和药监部门颁布的国家药品标准。在我国上市的药品，无论国产或进口制品，在其有效期内各项安全性和有效性指标均不得低于药典要求。根据中检院检测报告，2017年，进口疫苗不合格的批次竟远远多于国产疫苗，这是怎么回事，有待今后细究。

        多年来，中国作为世界上最大的疫苗生产国和使用国，在疫苗研发、生产和质量控制方面不断积累经验，疫苗质量标准不断提高，有些指标甚至优于国际标准，如疫苗安全性检测项目。

        2013年，经过世卫组织专家组严格考评，中国成为世卫组织生物制品标准化和评价合作中心，更深入地参与到国际生物制品标准的制定工作中。

        问12：疫苗上市后国家还会检查吗？

        食药监总局指出，疫苗上市后还要面对随机抽验。药品监管部门对包括疫苗在内的生物制品定期组织上市后监督抽验，即从市场流通环节抽取样品，检验疫苗质量。

        但必须要强调，企业才是疫苗质量的第一责任人。高品质的药品包括疫苗都不是靠检测，而是生产出来的！严格按照生产的GMP及药品管理法的相关要求，疫苗的有效性和安全性是完全可以得到保障。

有关疫苗的重要事实

        有关疫苗的相关数据

        据WHO估计，目前免疫接种每年能避免200万至300万人死亡。

        通过开展强化免疫活动，据估计，全球麻疹死亡从2000年的53.53万例降至2010年的13.93万例。

        自1988年以来，脊灰病例数减少了99%以上，从当时估计的35万例减至2010年的1352例报告病例。这一减少是全球努力消灭该疾病的结果。

        平均每年有100万以上的婴幼儿死于肺炎球菌病和轮状病毒腹泻。其中的大量死亡能够通过疫苗接种得到预防。

        免疫接种不仅可以保护儿童远离疫苗可预防疾病，同时它也为其他拯救生命措施的提供创造良机，包括用维生素A补充剂预防营养不良、用药浸蚊帐预防疟疾、用除虫药物清除肠道蛔虫。另外，免疫接种的效益越来越延伸到整个生命过程，包括青少年和成人，使其免受流感、脑膜炎和癌症等发生在成人期的威胁生命的病症的威胁。

        所以，免疫接种能够挽救数百万生命，是公认的最成功、最具成本效益的卫生干预措施之一。

        有不良反应不代表不安全

        疫苗以极小的剂量作用于人体，其产生的不良反应主要分为三类：第一类是接种局部的红肿热痛以及发热等；第二类是与免疫机制有关的过敏反应；第三类是减活疫苗中活细菌或病毒造成的感染。

        第一类红肿热痛以及发热等发生率较高，一般为百分之几，但都比较轻微，基本无需治疗或只需对症治疗。

        第二类由于免疫机制产生过敏反应的发生率在万分之几到十万分之几，绝大多数是轻微的过敏性皮疹，有些是比较严重的过敏性紫癜等，但通常也可以痊愈。

        第三类由于疫苗中的活细菌病毒而受到感染也会根据疫苗性质不同而不同。 多数减活疫苗不会造成致病的人体感染，包括乙脑减活疫苗、甲肝减活疫苗、麻疹减活疫苗、水痘减活疫苗等。

        但有两种疫苗有可能造成致病的人体感染，分别是卡介苗和脊灰减活疫苗。卡介苗是一种活细菌疫苗，接种后可引起接种侧手臂的腋下淋巴结炎，这个发生率在万分之几；更严重的情况是卡介苗引发的全身感染，发生率在百万分之一左右，可致命。脊灰减活疫苗可以造成类似小儿麻痹症的肢体永久性残疾，发生率约为在25万分之一，而且绝大多数情况下只发生在第1次使用脊灰减活疫苗时。

        这两种疫苗为何会引起严重感染，科学家尚未将机理彻底搞清楚，其中的一个关键问题是：为何对大多数人来说都是安全的接种，在极少数人中会演变为严重感染。目前，科学家普遍认为这些发生严重感染的孩子，其免疫机制可能存在暂时低下或缺陷，但尚不能对这种免疫机制做出明确的诊断。

        值得注意的是，也有些疾病不可能是疫苗导致的，比如甲流疫苗不会导致病毒性心肌炎，流脑疫苗也不会导致脑炎，因为甲流疫苗和流脑疫苗都不含活病毒或细菌，没有引发病毒或细菌感染的可能性。

        疫苗犹豫和反疫苗运动

        人们拖延或拒绝给自己或自己的孩子接种疫苗，给寻找机会弥合免疫差距的国家带来越来越大的挑战。

        据世界卫生组织统计，从全球层面看，每5名儿童中就有1名还没有接受过可挽救生命的常规免疫接种，每年估计约有150万名儿童因可通过接种现有疫苗即可预防的疾病死亡。

        疫苗犹豫不仅发生在高收入国家，还是一个性质复杂、变化迅速且差异性巨大的全球问题。

        2015年1月，洛杉矶——发源于迪士尼乐园的麻疹疫情继续在加州扩大，影响波及他州。卫生官员正积极响应，希望控制疫情。在橘郡，应对措施包括禁止未接种疫苗的学生到校上课。人们本来认为美国在2000年已经消灭了麻疹。

        在橘郡等地，家长长期抵制卫生专家要求给孩子接种疫苗的呼吁。卫生官员认为目前麻疹病例正在上升。去年，美国疾控中心报告了来自27个州的644个病例，是2000年以来最高的一年。这次爆发再次激起了关于反疫苗接种运动的争论。一些家长相信了不可靠的研究，认为注射疫苗与自闭症有关；还有人相信，一些疫苗包括麻疹疫苗的风险高过了潜在的好处。反疫苗运动就是主要由这些人推动的。

        美国卫生官员说，在任何社区，接种率应达到95%以上，才能避免疫情爆发。

        预防接种，绝对不能因噎废食

        预防接种自发明以来，挽救了无数人的生命，无论如何高度评价预防接种的功绩都不为过。预防接种的安全性问题，科学家也高度关注，并在不断改善之。

        我国的预防接种风险并未超出预期，但毫无疑问，在确保质量安全的情况下，应该加强预防接种不良反应的鉴定和补偿管理，让真正的因预防接种而受损的患者能顺利完成鉴定和得到补偿。